青岛市人大代表冷全：完善医保定点机构管理，推进健康青岛建设

草木蔓发，春山可望。迈过极不平凡的2020，新的蓝图已经绘就，新的征程已经开启，青岛正如草木向阳滋生，迎来如春天般的满山苍翠。站在“两个一百年”奋斗目标的历史交汇点上，我们在“十四五”开局之年，展望青岛筑梦的新征程。

2021年1月11日-15日，青岛进入一年一度的“两会时间”。凤凰网在青岛，通过短视频、图文、专题、定制策划等形式，与你一同见证青岛过去一年来的工作成果和2021年的重点计划。

青岛市人大代表，青岛修和堂药业有限公司董事长冷全

2021年政府工作报告中提出，要推进健康青岛建设，加强公共卫生专业队伍建设，实施基层医疗卫生服务能力提升行动，深入实施全民参保计划，全面推进按疾病诊断相关分组付费改革国家试点，完善长期护理保险制度。

“过去五年，青岛市民生和社会事业稳步发展，养老保险、医疗保险基本实现全覆盖，咱老百姓过上幸福生活的底气越来越足。相信‘十四五’提出推动美好家园打造走在前列，病有良医的目标一定能实现。”谈及对今年政府工作报告的感受，青岛市人大代表，青岛修和堂药业有限公司董事长冷全从中读到了信心和干劲，深切感受到市委市政府在应对复杂多变的环境形势下，所展现出的智慧谋略与责任担当。冷全称，他对政府工作报告中提到的健康青岛这一关键词尤为关注，并带来了关于完善医保定点机构管理的建议。

随着医疗保险制度改革的不断深入，如何强化对定点机构的服务管理，更好地满足人民群众需求，成为一个重要课题。经前期调研，冷全发现了一些亟待解决的问题。“由于部分定点医院入院标准不严格，还存在挂床住院、冒名住院等问题，利用参保人员的医保证办理住院，编造假病历套取医保基金。”冷全称，之所以存在这些现象，一方面是由于部分定点医院的信息化管理水平较低，存在医疗服务行为不够规范的现象，有的搞经济承包，把收入指标分配到科室；另一方面，因为部分定点医疗机构对现行医疗保险政策执行力度不够，与医疗保险监管部门缺乏沟通和监管。“此外，受经济利益的驱使，希望获得定点资格从而增加医疗市场占有份额的医疗机构越来越多，造成片面追求经济利益。”冷全说。

对此，冷全建议，要进一步健全管理体系，建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系，在工作中建立“五员”监督模式。设立医疗服务专职监察员岗位，将定点医疗机构和定点零售药店分组，每组由一个专职监察员负责，定期轮换。向规模较大和重点监控的定点医疗机构派驻专职监管人员，跟踪审查参保人员住院的每一个环节，发生问题随时处理。在大型定点机构设立医保管理员，配备医疗财务专业人员。定点医疗机构在每个科室指定一名医护人员作为医保联络员，负责本科室医保工作的协调和医保各项规章制度的落实，形成完整医保工作链。从社会聘请义务社会监督员，充分发挥社会监督职能。

冷全称，结合定点医疗机构级别和类别分级评定，应建立由人社、卫生、医保等机构专家等组成的医疗保险定点医疗机构分级管理专家库，开发分级评定软件。“通过使用评定软件，从数据库直接提取评级所需数据和信息进行统计和评分，比如，定点医疗机构备药信息、典型病案处方查询、个人负担指标数据信息等，增强评级的公平、准确。”冷全说，还应严格费用结算程序，设立医疗机构药品、检查、治疗等收费项目库，完善监督网络，及时发现违规现象。制定违规行为量化赋分标准，对违规行为积分达到上限的，停止医疗保险定点业务并进行整改。对违规刷卡销售非医疗用品的定点药店实行一票否决，打破定点终身制。