139元等于300万？青岛“琴岛e保”到底保什么？

2020年3月，国家发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提到：到2030年，全面建成以医疗保险为主体，医疗救护为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

至此意见发出后，全国多个城市相继推出了40多项的惠民保项目。北京有了，深圳有了，杭州、苏州、上海都有了……

作为普惠型社保补充医疗保险，惠民保迅速走红，青岛也跟上了步伐！5月8日上午，青岛市商业健康补充保险“琴岛e保”产品发布会在青岛国际会议中心圆满举行，这也意味着“琴岛e保”正式上线参保。

对于众多岛城市民来说，“琴岛e保”毕竟是新鲜事物，难免有疑惑，此次上线的“琴岛e保”究竟保什么？

齐鲁财研社第99期

撰文/冯亚楠

审校/程若兰

“琴岛e保”是什么？

5月8日上午，青岛市商业健康补充保险“琴岛e保”发布会在青岛国际会议中心举行，并宣布5月9日上线。

图片来源：青岛12333

目前，“琴岛e保”是青岛市唯一一个由青岛市医疗保障局和青岛银保监局指导监督的普惠性商业健康补充保险，专门为岛城医保参保人定制，适合全家参保人人必备的大病医疗保障。

从“琴岛e保”出台的背景来看，是经青岛市政府同意，由青岛市医疗保障局指导设计，中国银行保险监督管理委员会青岛监管局联合指导监督，由中国人寿、泰康养老、平安养老、太平养老、人保健康共同承保。虽然属于补充商业保险，但因政府背书，多家保险公司共同提供服务，“琴岛e保”具有更高的可靠性。

据了解，“琴岛e保”适用人群为青岛市社会医疗保险参保人，每人每年保费为139元，即可享受最高300万元的医疗保障额度。只要参加青岛市职工医保或居民医保的都可参保，没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别、户籍限制。

除此之外，还包括支付形式多元化。“琴岛e保”支持使用微信、支付宝、银联（云闪付app）支付渠道，特别是允许利用职工医保个人账户余额为自己及亲属在内的最多8个人支付保费，真正实现医保卡的账户共济。

正因如此，一经推出的“琴岛e保”便成为了焦点。那么，“琴岛e保”实际会对投保人产生怎样的影响？

“琴岛e保”保什么？

众所周知，医保只是广覆盖的基本医疗保障，在“三目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录）内的费用，医保可以报销；而在“三目录”之外的费用，比如新上市的抗癌药、进口药等则需要患者自付费。

而“琴岛e保”用低保费撬动的则是医保目录内外住院费用的补偿。每年仅需139元，即可享受高达300万元的保障额度。那300万元保额如何分配呢？

首先，“琴岛e保”可报销医保目录内自己掏的钱。医保报销后，扣除1.8 万免赔额，剩下按70%报销。

其次，报销64种慢特病的门诊费用。仅限社保目录内门诊费用，和住院费共用1.8 万免赔额，非既往症可以报销70%，既往症只能报销40%。

然后，“琴岛e保”可报销医保目录外自费药品费。如果在医院买的自费药，扣除2万免赔额后，剩下按60%报销。

最后，它可以报销15种特药和特殊医用耗材费。扣除2万免赔额，非既往症可以报销70%，既往症只能报销40%。

从以上提供的4重保障中不难看出，“琴岛e保”真正实现了医保范围内外的涵盖。相较于其他医疗险，“琴岛e保”也更能满足老年人、高危职业以及因健康告知无法购买商业医疗险的市民的参保需求。

值得注意的是，与百万医疗险对比，“琴岛e保”不足之处也相对明显：续保规则不明确。具体表现在，此次“琴岛e保”为一年期医疗险产品，无详细的续保规则，不能保证续保费率不变。而百万医疗险对于续保年限、费率、要求都有明确的说明和规定。

另外，“琴岛e保”免赔额较高为2万元，而多数百万医疗险产品全年免赔额为1万元。根据国家医保局发布的《2019统计公报》可知：我国平均住院医疗费为11888元，离2万元相差甚远。

以宁波市城镇职工医保为例，若均为医保内费用，则38万元以上才能达到宁波“甬惠保”的起付线。也因此，“惠民保”更像是一种大病保险。

但正因具备“保费便宜、购买门槛低、保额较高”三大亮点，使得“琴岛e保”在内的商业补充医疗保险惠民保在各城市迅速走红。

为何众多惠民保这么火？

作为“健康险黑马”——惠民保，一时间便成为了保险界的顶流。

4月27日，上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”正式发布，115元/年的保费，对应的是医保目录外最高230万元的医疗保障。

刚刚宣布收官近一个月的安徽省惠民保产品“皖惠保”，该产品保费统一为66元/人/年，而与之相匹配的，则是最高150万医保目录内的住院医疗费用保障和最高150万医保目录外的住院医疗费用保障。

除此之外，北京、深圳、苏州、杭州等多个城市都已按照按照“一城一策”的原则，推出了相应的惠民保产品。

根据复旦大学联合善诊海唯近日发布的“惠民保”研究报告显示，截止到2020年12月31日，共有102款产品对医保目录内住院费用进行补偿，且医保目录内住院费用的保险金额大多在100万及以上。

于政府而言，惠民保在一定程度上解决了群众“看病难，看病贵”的问题，其低价格、低门槛的特点，也确实是普惠型保险产品，并在一定程度上丰富了医疗保障体系的层次。对于各保险公司来说，惠民保很可能成为健康险的新细分赛道，市场空间巨大，并且能够触及更多的客户资源。

最重要的，对于参保人而言，无论是因体况、年龄无法购买商业医疗险的，或是预算有限，商业医疗保险购置负担重的人群，惠民保的确是一个不错的选择。

回归此次青岛发布的“琴岛e保”产品，对于岛城大多数人群，更加关心的则是产品好不好、保险公司后端服务跟不跟得上、政府监管规范完不完善。

作为首次登陆青岛的惠民保产品，“琴岛e保”俨然成为了保险公司开拓新市场与新客户的必争之地，多家保险公司参与的过程中，青岛市仍要注意几个关键问题，例如怎样确保保险公司之间的利益平衡，实现良性竞争？如何开创社保和商保可能协同的空间？这也将决定青岛后续推进相关产品是否顺利、高效的重要因素。

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