看病、生育更省钱！青岛最新医保政策权威解读

9月30日，从青岛市政府新闻办召开的新闻发布会获悉，2023年12月，青岛市医保局、青岛市财政局、青岛市卫健委联合印发《关于进一步优化完善我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》，进一步健全互助共济、责任共担的门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保职工门诊医疗费负担，实现制度更加公平更可持续。今年前8月，青岛市已经为262.4万人、1606万人次参保职工报销门诊统筹医疗费16.3亿元。

实行职工门诊自由就医

青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策可以概括为提标、扩围、倾斜、放开。

2024年，在职职工发生的符合规定的普通门诊医疗费，在基层（含一级）、二级、三级医疗机构报销比例分别提高到80%、70%、60%，比2023年分别提高了5-10个百分点。基层医疗机构的报销比例比改革前的2022年提高了20个百分点。2024年，在职职工门诊医疗费年度最高报销限额从2023年的1700元提高至6000元，比改革前2022年的1120元增加了4880元。

从2023年开始，青岛市普通门诊报销已经全面实行与住院同样的医保“三个目录”。2024年起，国家医保药品目录再扩大，新增了126种药品，目录内药品总数达到3088种。符合规定的检查检验项目、诊疗服务项目均可按规定纳入门诊报销，比如以前只有住院才能报销的CT检查、肠胃镜检查等，现在都可以在门诊报销了。

为了更好保障退休人员门诊就医所需，本次改革对退休人员有两方面倾斜：一是报销比例比在职职工提高5个百分点，退休人员在基层（含一级）、二级、三级医疗机构的报销比例分别达到85%、75%、65%；二是报销限额比在职职工再增加1000元，年度最高支付限额达到7000元。

另外，自今年2月1日起，青岛市全面取消职工普通门诊定点签约的规定，实行职工门诊自由就医，参保职工在所有开展普通门诊统筹业务的定点医疗机构就医均可按规定报销，参保人就医更便捷。对于异地长期居住的参保职工，可享受与本地同样的普通门诊报销待遇。

门诊结算人次和结算费用“双增长”

今年以来，截至8月底，青岛市已经为262.4万人、1606万人次参保职工报销门诊统筹医疗费16.3亿元。

从统计数据看，职工门诊统筹政策的实施出现了结算人数覆盖面广、结算人次和结算费用“双增长”、倾斜政策成效明显、基层医疗机构门槛低报销比例高等特点。

截至今年8月底，青岛市参保职工人数为450.7万人。1-8月参保职工普通门诊就医结算人数为262.4万人，占职工参保人数的58%，也就是说有超过半数的参保职工已经享受到医保门诊统筹报销待遇，比去年同期增长55.06%。

今年1-8月，青岛市参保职工普通门诊结算人次为1606万人次，比去年同期增长100.9%；参保职工门诊统筹医疗费报销16.3亿元，比去年同期增长125.4%，已经超过了去年全年11.3亿元的医保门诊统筹报销总额。

截至今年8月底，青岛市参保退休人员为113.6万人，占参保职工总数的25.2%；退休人员门统结算人数86.9万人，占退休人员总数的77.2%，比去年同期增长24.2%；门诊统筹医疗费报销7.39亿元，占参保职工门统医保报销总额的45.3%。从以上数据可以看出，今年1-8月，青岛市有超过77%的退休人员已经享受了门诊统筹报销待遇；占参保职工人数25%的退休群体门统医保报销费用占职工门统医保报销总费用的比例接近50%。职工门诊共济保障机制改革，通过统筹基金与个人账户结构调整、权益置换，青岛市参保职工特别是退休人员医保门诊统筹保障能力显著提高。

虽然青岛市从今年2月1日起放开了职工普通门诊只能定点签约1家医疗机构的规定，参保职工可以按需到基层（含一级）、二级、三级医疗机构实行门诊自由就医，但由于基层医疗机构普通门诊起付线为0，报销比例分别比二、三级医疗机构高出10-20个百分点，加之具有就近、方便的特点，从1-8月数据来看，参保职工在基层（含一级）、二级、三级医疗机构结算人次占比分别为73.1%、4.1%、22.8%；统筹基金结算额占比分别为61%、5.2%、33.8%。由此可以看出，职工普通门诊就医主要还是选择在基层医疗机构。这也要求基层医疗机构要主动顺应改革新形势，进一步增强服务意识、提高服务质量和水平，更好地把参保人留在基层就诊，在给参保人提供高质量便利服务的同时，实现机构自身良性、可持续发展。

居民生育统筹基金支出增长189.2%

受筹资等因素影响，青岛市参保居民原来仅按限额1000元的标准对分娩医疗费用进行报销。2024年，青岛市坚持向改革要效益，向精细化管理要效益，在基金支出压力较大的情况下，精准发力、重点保障，对参加居民医保的生育女性实施医保政策倾斜。

根据青岛市委、市政府印发的《青岛市优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案》有关政策，自2024年起，对青岛市参保居民住院分娩医保补助标准进行大幅调整提高，并纳入市办实事加以落实。目前，青岛市参保居民住院分娩不区分孩次，无论生育一孩、二孩还是三孩，医保支付标准都统一提高至3000元。按此标准，预计每年可降低居民住院分娩医疗费用负担2500余万元。截至今年8月底，青岛市参保居民生育总人数为4900余人，统筹基金支出1400多万元，比上年同期增加了189.2%。通过信息系统结算数据和前期实地调研情况看，参保居民生育医疗费用个人负担明显减轻。

目前，青岛市所有育龄妇女，不管是参加职工医保还是参加居民医保，其生育医疗费用均有相应政策安排予以保障。今后，青岛市还将根据国家和省有关工作要求，结合医保基金整体运行情况，持续研究完善相关保障政策，为新生育政策落地落实提供更多医保支持。

原标题：今年前8月青岛参保职工门诊统筹医疗费报销16.3亿元 比去年同期增长125.4%