今年以来，市医保局立足县域医保治理短板弱项，先后承接省级长护险“揭榜挂帅”攻坚、省级医保基金监管服务标准化、青岛市医共体总额付费改革三大试点示范创新项目，坚持创新破题、服务提质、监管增效，持续夯实民生保障根基、激发医保改革活力，推动全市医保事业高质量发展。目前，全市基本医保参保64.68万人，居民参保率97.06%，医保基金运行平稳、待遇落实精准高效，群众获得感、满意度持续提升。
以揭榜式改革攻坚破难 擦亮县域长护惠民新品牌
民生保障，重在兜底线、补弱项。为破解失能群众照护服务供给不足、基层经办办事不便等现实难题，市医保局瞄准长护险运行中的痛点堵点大胆探索、先行先试，承接省级长期护理保险经办服务规范化建设“揭榜挂帅”任务，以点上突破带动面上提升，持续放大长护险民生效应。
聚焦失能群众申办与结算堵点，市医保局推动长护服务向基层延伸，群众满意度达98.85%。着力打造下沉式、全覆盖、规范化的基层医保服务体系，统筹布局长护险服务网点，33家定点护理机构实现镇街全覆盖、行政村全覆盖，形成“机构照护强支撑+居家上门全覆盖”的服务闭环。深化“两院一体”医养融合模式，整合镇街卫生院、养老机构、乡村医护资源，推动基本医疗、康复护理、生活照料深度融合，有效破解“养老不医、医疗不养”结构性矛盾。全面推行长护险全程代办、“零跑腿”服务机制，依托入户走访、掌上经办、电话代办等多元渠道，上半年机构代办1740人次、代办率达100%，同步畅通省内异地长护联网结算，彻底破解偏远群众申办难与异地失能老人报销繁问题。强化行业培育与规范运行，常态化开展机构考核、资质复核、技能轮训，健全线上动态监管、线下入户核查、常态回访问效工作机制，分批开展初级长期照护师技能培训，完成31家定点护理机构综合考核与资质准入复核，提升“机构+居家”规范化照护水平。
同时，严格落实标准化失能评估流程，推行“三必查、五必问”工作法，建立多级复核质控机制，织密全流程智能监管网，坚决杜绝人情评估、违规准入。同步构建“智能监管+实地核查+群众回访”多维监督体系，上半年集中核查服务档案4154份、视频抽查与连线超4800人次，及时清退失能等级不符人员，纠偏违规行为，确保长护基金安全高效运行。
以总额付费改革提效 跑出医保精细治理新速度
长护险改革重在优化服务供给，医保支付方式改革就是撬动医疗机构内生动力的关键杠杆。市医保局坚持系统思维，纵深推进紧密型医共体总额付费改革，用好支付“指挥棒”，通过支付杠杆倒逼治理模式转型，推动医保治理由事后买单向事前防控转变。
在青岛市率先推行“4+14”紧密型县域医共体按人头总额付费试点，由人民医院牵头，整合中医医院、市立医院、妇幼保健院4家二级医院和14家镇街卫生院，建立“总额预算、结余留用、超支不补”激励约束机制。加大信息化投入，医共体累计投入900余万元统筹推进信息化、资源共享中心与前置审核系统建设，配套建立“双轨制”结算及分级诊疗激励机制，发放专项绩效23.1万元，全面激活基层控费内生动力。
依托远程诊疗中心、慢病闭环管理体系，强化资源下沉与全程防管，打造远程诊疗“六大中心”，实现“基层检查、上级诊断、结果互认”，全域落地“两师两中心”项目，完成2933名重点慢病人群分级精准管护与闭环随访，推动医保管理从“被动治疗支付”向“主动健康防管”转变，从源头减少大病重病、域外就医支出。强化精细考核与药耗管控，聚焦域外就医病种流向实施精准分析，把药耗控费目标硬化纳入医共体科室绩效考核，严抓集中带量采购与常态化数据点评，倒逼医疗机构从“拼增收”转向“精节支”，持续优化群众就医体验。2025年居民就医次均费用同比下降17.35%，仅为青岛平均水平的54.7%，职工次均费用同比下降22.4%，实现基金安全可控、群众就医减负、机构服务提质三方共赢。
以标准化建设筑基赋能 构建基金监管服务新格局
改革的落地见效，离不开严密有力的基金监管作为坚实保障。市医保局牢固树立“改革推进到哪里、监管就延伸到哪里”的理念，坚持改革创新和风险防控同部署、同推进，始终把基金监管贯穿改革全过程，织密扎牢基金安全防护网，守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。
强化警示教育，完善“恳谈约谈”制度。每季度召开全市医药机构政策恳谈会，强化普法培训、压实主体责任，全面自查自纠，促进行业自律，为医保改革行稳致远保驾护航。强化智能与院端源头防控，实现事前提醒系统和规则100%覆盖，指导人民医院打造“大数据+人工”及“医护审”三级预审机制，推动监管关口前移。坚持重点整治与自查自纠相结合，聚焦精神类机构和基层住院服务等重点领域，通过全覆盖交叉检查与常态化监管严肃查处违规行为。深化跨部门联动共治，推行“因案施策、动态集结”专班机制，联合纪检、卫健、公安等部门开展数据筛查与联合稽核，破除信息壁垒，凝聚监管合力。
原标题：市医保局聚力改革突破，打造县域医保治理样板
来源：莱西政务网
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